El inicio de la actividad sexual prematrimonial es una conducta prevalente en todos los países occidentales y Africa incluyendo tanto los del mundo desarrollado como los en desarrollo. La abstinencia sexual prematrimonial como conducta prevalente, la encontramos en los paises orientales y en los países musulmanes, aunque hay algunas excepciones y tendencias al cambio a conductas más liberales. De tal modo que la edad de inicio de la vida sexual esta condicionada en forma importante por la cultura.
Sin embargo, esta conducta social se asocia estrechamente con la tendencia evolutiva al retraso de la edad al matrimonio, que se observa, principalmente en los paises en los cuales los niveles de instrucción y educación superior aumentan. En estas circunstancias ,los jóvenes de hoy pasan largo tiempo de su adolescencia y madurez sexual en el proceso de formación , siendo dependientes económicamente hasta la edad de 23 o 24 años . Así los jóvenes de hoy se ven enfrentados a períodos de tiempo de abstinencia prematrimonial más largos de lo que enfrentaron sus tatarabuelos.
En Chile el promedio de edad de inicio de las relaciones sexuales en varones adolescentes estudiantes es de 16,5 años y de 17,2 en las mujeres. La edad promedio del matrimonio a los inicios de este siglo era de 19 a 20 años. Desde este punto de vista el cambio del promedio de edad de inicio de las relaciones sexuales no es tan importante, como se cree.
Con este panorama, es necesario enfrentar una realidad que se expresa en la mantención de las tasas de fecundidad en mujeres menores de 19 años ,con las consecuencias ya conocidas del embarazo en adolescentes,que impacta especialmente en el ámbito psicosocial Otro aspecto muy serio es el aumento inusitado de las Enfermedades de Transmisión Sexual en la adolescencia. Sólo basta recordar que en Chile, 25% a 30 % de los enfermos de SIDA, adquirieron el virus antes de los 24 años.
Mitos , Creencias y Conducta Adolescente en anticoncepción.‑
Dado que el uso de anticonceptivos por un o una menor de edad, es un tema muy sensible y que existe además, alto grado de desconocimiento, se genera en forma espontánea una serie de supuestos que de tanto repetirlos se tranforman en verdades axiomáticas.
Se resume a continuación algunas creencias y mitos de adolescentes que se han recogido en la experiencia del Centro de Medicina y Desarrollo Integral del Adolescente (Chile), en las historias clínicas de adolescentes que se embarazaron en forma inesperada y que conociendo los anticonceptivos y el riesgo de embarazo, no los usaron por no saber donde solicitarlos, no atreverse a pedirlos o por las creencias que se describen:
* "Los anticonceptivos hormonales orales producen cancer gástrico, cerebral o de territorios indeterminado".
* "Los anticonceptivos hormonales producen esterilidad femenina y que se presenta muchos años después".
* "Las píldoras anticonceptivas y también los condones vienen con fallas cada cierto número".
* " Los anticonceptivos hacen mal al organismo". Sin determinar su ubicación e incluso le atribuyen causalidad de muertes. Consideran que es menos riesgoso embarazarse.
* " La abstinencia periódica afecta la salud mental de las personas".
* " Es la mujer la que debe cuidarse de quedar embarazada, pues para el hombre es natural la actividad sexual y el embarazo no es su problema".
* " El primer coito o los primeros o la baja frecuencia de coitos. (Ej: una vez al mes), no tiene riesgo de embarazo".
* " Tener coito de pie o inhibir las manifestaciones del orgasmo por parte de la mujer o colocar una lavatorio con agua debajo de la cama durante el coito u orinar después del coito previene el embarazo".
* El uso de aspirina intravaginal o Coca Cola batida en forma de spray intravaginal precoital; previenen el embarazo"
* " La percepción de culpabilidad al iniciar relaciones sexuales en la clandestinidad, se acrecienta al usar anticonceptivos". Pareciera que el acto coital es un hecho involuntario o no concientemente buscado y cambia a un acto culposo conciente al usar un método anticonceptivo.
Otra creencia que se repite en adultos , incluyendo a profesionales de la salud y educadores, es relacionar el uso de anticonceptivos con el aumento del estímulo a la vida sexual en los jóvenes y la promiscuidad. Este fenómeno no se ha comprobado en estudios de casos y controles. Lo que sí se ha demostrado que las conductas promiscuas se asocian a los no usuarios de anticonceptivos.
Las madres o padres adolescentes, nos relatan , que de haber estado instruidos y conocer de la existencia del Centro, sí habrían solicitado ayuda y prevenido el embarazo. Sin embargo, los adolescentes de ambos sexos en el primer coito usan poco los anticonceptivos, aunque los conozcan y tengan acceso a ellos. Las razones de No Uso se pueden resumir como:
a) Coito No Esperado.‑ El uso de anticonceptivos en el primer coito es de baja frecuencia. En nuestra experiencia con jóvenes universitarios, no más de 10% habían usado un anticonceptivo en la primera relación sexual.
b) No esperaba el embarazo.‑ Esto ya se explicó en los mitos y creencias. En general no se asume como un riesgo personal. Son situaciones que "le ocurren a otros".
c) Falta de disponibilidad de Anticonceptivos.‑ En general, los jóvenes tienen mayores barreras para el acceso y uso de anticonceptivos, que la población adulta. Los anticonceptivos existentes en el mercado han sido diseñados para adultos. La investigación de métodos anticonceptivos en adolescentes es casi inexistente. Las investigaciones están enfocadas más bien en aceptabilidad y continuidad de uso de los actuales anticonceptivos.
d) Falta de información acerca de los anticonceptivos.‑ Falsas creencias de riesgo inexistentes.
e) El Uso Afecta el placer y las relaciones románticas.‑ Este hecho se da, en la conducta adolescente. Relatan que la relación de pareja es sentida con interferencia, cuando se usa un elemento articial en la relación sexual. Para otros ,el uso previo de un anticonceptivo es un signo de búsqueda programada del coito y los perciben con gran carga de culpabilidad moral. Aparentemente se asume que la espontaneidad es la causa de la ocurrencia de un hecho involuntario, que se da casi en un contexto de azar. Este hecho tal vez, sea lo más importante en la conducta adolescente que explique la falta de uso y la discontinuidad al no tener una vida sexual regular como ocurre con el adulto con pareja permanente.
Definición.‑
Es la prestación de servicios integrales e individual en respuesta a una demanda espontánea y voluntaria de un método anticonceptivo por un o una adolescente de 19 años o menos o por una pareja de adolescentes con vida sexual activa permanente o esporádica o en riesgo de iniciarla.
Esta definición no incluye las campañas de uso de anticonceptivos entre adolescentes, que tienen un efecto de corto plazo y no mantienen un sistema permanente de información , comunicación , educación y servicios.
No es infrecuente que los profesionales sientan gran aprensión frente a esta demanda, especialmente los que no son de la especialidad de ginecología y obstetricia. Para el pediatra , otros especialistas y médicos generales, sin la capacitación en esta área , se le producen contradicciones vitales. Un médico que es requerido por su paciente para orientación en sexualidad y anticoncepción y al cual conoce desde la infancia, se le crean situaciones difíciles, si no lo ha pensado previamente o no ha tenido capacitación previa. Desde un punto de vista ético , proveer de anticonceptivos y orientación sexual a un adolescente en riesgo de embarazo no deseado y que libremente los solicita, no es sinónimo de condenar o condonar la vida sexual activa del consultante.
Es una opción válida, el hecho que un profesional se sienta impedido por razones personales de indicar un anticonceptivo en un menor de edad. Lo que no es una opción válida, es el proyectar situaciones personales no resueltas de un profesional en un consultante que solicita ayuda. En situaciones de nuestra legalidad vigente, lo adecuado es referirlo al profesional idóneo que pueda ayudar al consultante. Por otra parte, el derecho a la confidencialidad, de un paciente o consultante no se pierde ni se gana con la edad.
La confidencialidad y el secreto médico con un niño y un adolescente es la base bioética del ejercicio profesional, reconocido como tal en todas las legislaciones. El compromiso de un profesional es individual con su paciente. No es un contrato colectivo con la familia. Es una relación profesional individual y que obliga éticamente al profesional a mantener el secreto médico, mientras no sea autorizado por el paciente o consultante a develar el secreto. Estos principios básicos, tienden a cuestionarse en sociedades tradicionales cuando se trata de la anticoncepción en adolescentes. Es muy importante revisar la legislación vigente de cada país en lo relativo al examen médico e indicación de tratamientos y fármacos en diferentes situaciones, en menores de edad, para no dañar innecesariamente a la población juvenil, con normas inexistentes.
Otro fenómeno que hemos observado ,es la confusión entre el concepto de minoría de edad para uso de un método anticonceptivo y el antecedente de maternidad previa. No es infrecuente que una menor de edad soltera, solicitante de anticoncepción, con vida sexual activa y sin embarazo sea rechazada, de los servicios públicos. Este rechazo, generalmente no es directo y adopta diferentes formas. Sin embargo, si es una adolescente‑madre de la misma edad y soltera tendrá mejores posibilidades de ser atendida si solicita anticoncepción. Este fenómeno muestra la tendencia normativa autoritaria, que asume la sociedad tradicional sin capacitación.
Otro hecho muy notorio es la diferente conducta entre el sector de Salud Privado y Público. En el primero hay mayores posibilidades, para una adolescente con vida sexual activa , de obtener la indicación y control de anticoncepción , que en el sector Público.
Clasificación de Adolescentes para la indicación de métodos anticonceptivos ( MAC).‑
Para estos efectos se clasifica a los y las adolescentes de acuerdo con su experiencia reproductiva previa y las características psicosexuales que se resumen en el siguiente cuadro.
EXPERIENCIA REPRODUCTIVA COITO RELACION DE FERTILIDAD NO
PREVIA ESPORADICO PAREJA DEBIL PROBADA .
GRUPO A
SIN EMBARAZO PREVIO
*MUJER (Nuligesta) u ++++ ++++ ++++
*HOMBRE(No Embarazador previo) .
GRUPO B
CON EMBARAZO PREVIO
PERO TERMINADO EN ABORTO
*MUJER (Nulípara) u ++ +++ ++
*HOMBRE(Embarazador sin
llegar a ser padre) .
GRUPO C
CON UN HIJO/A PREVIO
*MUJER (Primípara) u + ++ ‑
*HOMBRE( Padre joven)
El coito esporádico es una característica del inicio de la vida sexual , pero sin convivencia La frecuencia coital es muy variable e irregular, lo que contribuye a menor continuidad en el uso de los MAC y de los controles de salud.
En este grupo la frecuencia coital puede ser muy alta en cortos períodos, combinada con largos períodos de abstinencia, durante los cuales abandonan el uso de los MAC. Especialmente de aquellos de uso diario y de responsabilidad individual. Esta característica es muy evidente en el Grupo A y con menor preponderancia en los Grupos B y C.
Relación de pareja débil. En la relación de pareja adolescente, el concepto de monogamia o de pareja única es percibido en forma diferente a la pareja adulta y casada. Para el adulto casado o con pareja estable, es clarísimo lo que significa monogamia. Sin embargo para el adolescente: Es monogamia la pareja de una semana, un mes, 6 meses, un año ?. Para algunos, pareja única significa una relación de pareja a la vez; para otros es sólo una pareja durante la actividad sexual y para otros es la última pareja existente, sin considerar el factor tiempo.
Los riesgos de SIDA, por ejemplo, en adolescentes se relacionan con el concepto de pareja única, pero sin considerar el factor tiempo. Por lo tanto el concepto de riesgo de adquirir una ETS o SIDA o de mayor fertilidad, asociado al concepto de número de parejas debe ser expresado en un lenguaje directo asertivo y sin lugar a interpretaciones.
El concepto de pareja conocida es muy claro para los adultos y casados. Para un adolescente puede ser un término interpretativo. Conocida/o de ¿Quién?., Del o la adolescente, de un pariente?, ¿de un amigo?, Conocida del día de ayer, semana pasada, mes pasado?.
El tema de la relación sexual con la pareja casual o esporádica, generalmente es conocida anteriormente ya sea directa o indirectamente. Conocida en un concepto de haberla/o visto previamente o de conocer antecedentes de su quehacer diario o actividad o relaciones sociales pero no de sus contactos sexuales previos. ¿Con cuál pareja se debe usar condón?. Sólo con la que conocí ayer o de hace una semana?. Este concepto de riesgo se debe expresar en forma clara y precisa. El riesgo es de todos y con cualquier pareja, para adolescentes cuya relación de pareja incluye el coito como parte de sus relaciones interpersonales. Es por ello que indiferentemente del método anticonceptivo en uso, se recomienda usar siempre condón.
Esta característica es muy evidente en el Grupo A, menos en el Grupo B y con menor preponderancia en el Grupo C. Sin embargo en adolescentes sin convivencia estable legal o informal esta característica es muy importante en el éxito o fracaso del uso de MAC.
La Fertilidad No Probada es una condición que limita el uso de alguno anticonceptivos que por sus complicaciones podrían afectar el futuro de la fertilidad. Es el caso de los Dispositivos intrauterinos en el Grupo A, que se asocia a una mayor riesgo relativo de procesos inflamatorios pelvianos que inciden en aumentar el riesgo de infertilidad de causa tubaria, cervical y el embarazo ectópico. En el caso de algunos inyectables de depósito de larga duración, como es la Depomedroxipregesterona, que producen alta tasa de amenorrea. El riesgo de infertilidad futura en este Grupo A, crea mayor incertidumbre clínica. En el caso del Grupo B, la fertilidad ha sido parcialmente probada por el antecedente de haber alcanzado un embarazo pero no un Recién Nacido Vivo. En tanto que el Grupo C, tiene ya su fertilidad probada.
Así se revisará el uso de MAC en el Grupo A, que es el más conflictivo.
Condiciones y requisitos clínicos para el uso de MAC en Adolescentes .‑
Las y los adolescentes consultantes por un método anticonceptivo en su mayoría son sanas/os y deben recibir atención completa y de calidad, tal como ocurre con cualquier paciente que consulta por alguna morbilidad. Además es el primer contacto para iniciar un proceso de orientación y educación individual. En muchas oportunidades el inicio de la vida sexual es consecuencia de una mala relación de familia, con falta de afectos, más que por un compromiso de pareja o de vivir experiencias nuevas. Es notorio que en el grupo de adolescentes que inician sexualidad precozmente, existe asociado, en la mayoría de los casos, problemas de familia hasta claramente una familia disfuncional.
Anamnesis completa:
Esta debe ser acuciosa explorando todos los aspectos de la Salud Reproductiva y Sexual. Se debe poner énfasis en los siguientes aspectos:
* Antecedentes mórbidos familiares y personales con especial direccionalidad hacia aquellos factores que contraindiquen un método Hormonal.
* Menarquia, Telarquia, Pubarquia, Adrenarquia.
* Antecedentes de historia ginecológica y urológica con detalle.
* Fecundidad previa y sus resultados.
* Experiencias sexuales, inicio, tipo, N1 de parejas sexuales, Incluir masturbación, poluciones nocturnas, respuesta sexual.
* Antecedentes de ETS personal y de sus parejas.
* Antecedentes de abusos sexuales intra y extrafamiliares.
* Antecedentes de conocimientos y uso de de MAC.
* Antecedentes de estabilidad de pareja actual y pasadas.
* Exploración del nivel de conocimientos en reproducción, sexualidad y anticonceptivos.
* Explorar e indagar sobre situaciones que ayuden a perfilar algunas características de la Salud Mental o conflictos psico-sociales a través de siete áreas:
- Tipo y Forma de la relación de pareja actual y pasadas.
- Calidad de las relaciones interpersonales con la familia.
- Calidad de las relaciones con los amigos.
- Existencia de Proyectos de vida.
- Nivel de Autoestima.
- Autopercepción de su rendimiento actual en el trabajo o estudio.
Ocupación del tiempo diario. Ocupación del tiempo libre.
Examen Físico:
Examen segmentario completo con adecuado registro de los hallazgos semiológicos.
Examen Ginecológico:
Es necesario seguir algunas recomendaciones generales. La adolescente en muchas oportunidades es la primera vez que consulta un ginecólogo y por lo tanto esta experiencia puede ser de la mayor importancia para la continuidad de los controles. Las sugerencias que se dan son:
* Explicar con detalle lo que es el examen ginecológico.
* Se puede dejar el examen ginecológico para una segunda oportunidad si no es indispensable y fundamental para el diagnótico o de la conducta a seguir.
* En el caso de médicos varones o muy jóvenes es recomendable que una auxiliar de enfermería esté presente, pues la adolescente en oportunidades, no sabe interpretar con exactitud algunas maniobras semiológicas ginecológicas y basta un comentario de duda de una menor de edad, para la posibilidad de crear situaciones delicadas al profesional.
El examen debe incluir el examen mamario y vaginal con detalle y se deben tomar muestras para Papanicolau y para la detección de ETS.
Con esta información se llega al diagnóstico en tres vertientes:
a) Diagnóstico Orgánico y de Fecundidad.
b) Diagnóstico o Descripción o apreciación de la situación de Salud Mental de la adolescente. Este aspecto es de importancia para los controles posteriores , especialmente si lo hace otro profesional.
c) Diagnóstico de pareja o de la situación de relación de pareja.
Con toda esta información se tiene los elementos de juicio para la indicación de un método anticonceptivo. Lo ideal es indicarlo en pareja, con lo cual se aprovecha para entrevistar a ambos y hacer los controles también en pareja. Esta experiencia es muy provechosa pues se instruyen con detalle en sexualidad y reproducción y estimula la continuidad y calidad del uso y por lo tanto la prevención de fracasos o embarazos por uso inadecuado.
Descripción de los métodos anticonceptivos actuales y su uso en adolescentes.‑
1.‑ Abstinencia Periódica.‑
Es un método que suspende las relaciones sexuales genitales y coitales durante el período fértil femenino. Se utilizan varias formas para determinar este período fértil:
1.1.‑ Método del Calendario del Ritmo o de OGINO y Knauss.‑
Tiene como ventajas que no presenta ningún riesgo de salud y relativamente sencillo de aplicar. Es un método de uso retrospectivo.
El éxito del método se basa en la observación previa de los ciclos, idealmente por 12 meses o al menos por 6 meses antes de iniciar la aplicación. El método se debe planificar de acuerdo con el ciclo más largo y más corto observado. Al ciclo más corto se le resta 20 para fijar el día de inicio de la abstinencia y al ciclo más largo se le resta 10 para fijar el día de término de la abstinencia. Esto ya es una desventaja, dado lo descrito de la conducta sexual de adolescentes. Requiere por lo tanto de disciplina y alta motivación además de un nivel intelectual y de instrucción que permita comprender la lógica de su uso. Para ciclos menores de 26 dias no es recomendable el método.
Otra desventaja para las adolescentes es la presencia de ciclos irregulares, con la combinación de ciclos ovulatorios con anovulatorios, lo que incide en el fracaso del método. En adultas el fracaso de este método es de 2 a 20 embarazos por 100 años mujer observación y en adolescentes se llega a 30 %.
1.2.‑ Temperatura Basal y Método Sintotérmico.‑
Dada la complejidad del método no es recomendable para adolescentes.
Cuando se habla de complejidad se refiere a la necesidad de contar con un termómetro diferente al clínico corriente, que se gradúa entre 35 y 38 grados en vez de 34 y 42. También es un método retrospectivo, pues es necesario registrar un mínimo de tres ciclos. La temperatura bucal o anal, se toma en ayunas antes de levantarse, en reposo y sin haber tenido actividad sexual previa.
Se registra en una hoja especial pues es necesario observar el descenso de 2 a 4 décimas de grado que ocurre el día de la ovulación y el ascenso de 3 a 6 décimas de grado que ocurre posteriormente y que se mantiene hasta el final del ciclo. El método aplicado en forma estricta, es abstinencia períodica durante toda la primera fase del ciclo hasta 3 días después de iniciada el alza térmica.
1.3.‑ Moco cervical o método de Billing.‑
Este método según los expertos es un método de vida, más que un método anticonceptivo y exige que sea usado por parejas estables. Este método de excelente resultado en las adecuadas usuarias, no está indicado en adolescentes solteras con vida sexual activa sin pareja estable.
2.‑ Métodos Vaginales y de Barrera.‑
2.1.‑ Coito Interrumpido o "Interruptus".‑
Consiste en la extracción del pene de la vagina antes de la eyaculación de tal modo que el semen sea expulsado alejado de los genitales femeninos. Casi todos los adolescentes lo conocen con diferentes nombres. Es ampliamente usado y con muy malos resultados pues el control eyaculatorio del joven en sus primeras relaciones sexuales es difícil, tanto por la falta de experiencia en los signos preeyaculatorios, en el control de la misma, como por las situaciones propias del medio en la cual se dan las relaciones sexuales de adolescentes: apuro, incertidumbre y temor a ser sorprendidos.
En general eyaculan fuera de la vagina pero humedecen los genitales femeninos con lo cual se producen los embarazos que llamamos "por impregnación". Este fenómeno también lo vemos en jóvenes que tienen juegos sexuales genitales sin penetración pero con eyaculación vulvar.
Es interesante, preguntar a los y las adolescentes acerca del tiempo que demora el espermio entre la entre vagina y el cuello uterino y entre éste y el tercio externo de la trompa de Falopio. En nuestra experiencia, nunca hemos recibido una respuesta correcta y es grande la sorpresa ante la información. En el humano los espermatozoides depositados en la vagina migran en fases una vez alcanzadas las criptas del cuello uterino. A los 90 segundos han llegado a esta criptas. En la primera fase de migración rápida, los espermios alcanzan la trompa de Falopio a los 5 minutos de eyaculado el semen. En los otras dos fases, los espermios alojados en las criptas migran hacia la trompa en los próximos 68 minutos.
2.2.‑ Condón o Preservativo.‑
Las ventajas es su bajo precio, la falta de complicaciones y el bajo riesgo de fracaso cuando se usa adecuadamente. Sin embargo requiere motivación para su uso, roturas ocasionales y fracaso del método por mal uso o por utilización de preservativos dañados por defectos en el almacenamiento doméstico. En general los adolescentes se quejan de pérdida de sensación e interferencia precoital, lo cual disminuye su aceptabilidad. La tasa de fracaso en adultos es de 2 por 100 años mujer observación, en tanto que en adolescentes la tasa aumenta a 13%.
Todo adolescente debe ser instruido en este método, pues el riesgo de SIDA y de ETS es muy alto. Según información del Ministerio de Salud de Chile a marzo de 1996, los casos acumulados de SIDA entre 1984 y marzo de1996 alcanzaban a 1.456 de los cuales 421 (28,9%) correspondían a personas entre 15 y 29 años y 733 entre 15 y 34 años (50,4%). Dado los períodos de ventana más largos en adolescentes, la mayoría de estos enfermos adquirieron el virus en la edad de la adolescencia.
2.3.‑ Diafragma.‑
Este método es muy efectivo al ser usado adecuadamente y con espermicida , además protege de las ETS por el contenido de nonoxinol‑9 como espermicida. Sin embargo requiere de motivación, inteligencia, instrucción y privacidad para su uso. En el caso de adolescentes con vida sexual irregular, no constante, el uso de este implemento, es menos aceptado por la interferencia precoital. Otra desventaja del método es su tamaño. En casi todos los países el más pequeño mide 60 mm. de diámetro, aunque existe el de 50 mm., no está en disponibilidad en los países Latinoamericanos.
Las adolescentes no aceptan los métodos que tienen mucha manipulación para su uso, como ocurre con el diafragma. La tasa de fracaso en adultas es de 2 % y en adolescentes aumenta a 40%.
2.4.‑ Espermicidas.‑
Son substancias que se colocan en la vagina antes del coito e inmovilizan o terminan con la viabilidad espermática. Pueden ser cremas , óvulos vaginales y espumas. Tienen un mínimo de riesgo y protege de las ETS, al cambiar el Ph vaginal. En general se usa junto con el condón o con el diafragma. Su uso requiere alta motivación y puede haber alergias ocasionales locales. Su uso es engorroso y con manipulación. Las adolescentes se quejan de pérdidas de secreciones o flujo vaginal después del uso. La tasa de fracaso en adultos es de 3 a 5% y en adolescentes de 21%.
2.5.‑ Esponja vaginal.‑
Es una esponja de poliuretano con un gramo de nonoxinol‑9 que actúa como absorbente del semen, como espermicida y como bloqueador mecánico a la entrada de espermios en el orificio cervical. No existe en la mayoría de los países Latinoamericanos. Los que tienen experiencia, describen muchas ventajas. Las desventajas son semejantes a las descritas en los espermicidas y en el diafragma. En adultas tiene una tasa de fracaso de 10 a 20 embarazos por 100 años mujer, lo que es alto. En adolescentes se desconocen estudios al respecto. Con esta información su indicación sólo sería para la emergencia o para reforzar el uso y seguridad del condón, siempre que pudiese contar con la disponibilidad de este método.
2.6.‑ Dispositivos intrauterinos.‑
Está formalmente contraindicado en nuligestas . En casos excepcionales se instala por especialista y con estricto seguimiento del profesional que la insertó. Requiere sólo de motivación inicial y su uso es independiente de la voluntad de la persona. Si la histerometría es menor de 6 cm., es necesario utilizar el Multiload Mini, que la casa comercial que lo fabricaba lo ha discontinuado en Chile. La inserción de DIU en adolescentes nuligestas, condiciona mayor frecuencia de dolor agudo al momento de la inserción, menorragias, dismenorreas y mayor tasa de infecciones pélvicas. La tasa de fracaso en adultas es de 1,5 por 100 años mujer. En adolescentes se alza a 7%.
3.‑ Métodos Hormonales.‑
3.1.‑ Hormonales orales.‑
Los actuales métodos tienen muy bajo riesgo y pocos efectos secundarios. Su efectividad es muy alta, Además regula los ciclos, disminuye la dismenorrea y las pérdidas de sangre menstrual. Sin embargo requiere de motivación y disciplina en el uso. Los actuales anticonceptivos orales tienen dosis muy bajas de estrógenos y progestágenos de tercera generación, que son muy efectivos con un mínimo de dosis. Este hecho, junto con el descenso de las dosis de etinil estradiol a 0,20 microgramos, tiene gran importancia, pues para una mujer joven que usará este método por largo tiempo, es recomendable el uso de las dosis más bajas de esteroides anticonceptivos. Sin embargo este mismo hecho condiciona el riesgo de goteo intermenstrual en los primeros meses de uso. Este fenómeno se aumenta con las dosis de 0,15 microgramos ya introducidas en el mercado.
La tasa de abandono de estos anticonceptivos es muy alta en adolescentes, siendo su principal desventaja. Este último fenómeno está relacionado con la motivación de la adolescente y con su nivel de instrucción. Es por ello que la entrevista inicial y los controles posteriores deben ser dirigidos a una adolescente, en lo posible con su pareja, como se dijo anteriormente. La privacidad es relativa, lo cual dificulta el su uso continuo.
En el campo del uso de los esteroides anticonceptivos en adolescentes, hay cuatro grandes dudas que se plantean.
* Efecto sobre el crecimiento.
* Influencia en el eje hipotálamo‑hipófiso‑gonadal.
* Amenorrea post uso del anticonceptivo y
* Relación con el cáncer cérvico uterino y mamario.
Efecto sobre el Crecimiento.‑
No se ha comprobado un efecto sobre el crecimiento por osificación prematura de los cartílagos de crecimiento inducida por el estrógeno. De hecho, el uso se inicia después de la menarquia, cuando ya prácticamente se ha completado la fase crecimiento corporal en la casi totalidad de las adolescentes, aunque se describe una pequeña proporción de adolescentes, con crecimiento importante postmenarquia. En poblaciones nórdicas donde el uso de los anticonceptivos hormonales orales, en la adolescencia es importante, no se ha observado un descenso de la talla.
Otro hecho importante es la experiencia reportada por los endocrinólogos pediatras en la prevención del "gigantismo". Para tener algún efecto es necesario iniciar la terapia estrogénica al menos tres años antes de la menarquia Las dosis mensuales de estrógeno deben ser 4 a 5 veces superior a las dosis mensuales, aportados por el anticonceptivo hormonal oral de 0,030 o 0,035 mg de estrógeno por tableta. Recordar que la cantidad total de estrógeno mensual de un anticonceptivo con 0,030 mg de etinilestradiol es de 0,63 mg y con los de 0,020, la cantidad total es de 0,42 mg.
Influencia en el eje hipotálamo‑hipófiso‑gonadal.‑
Otra duda se refiere a la posible influencia en la frenación del eje hipotálamo‑hipofisario‑gonadal temprana, que pudiera afectar la fertilidad futura. Los estudios de seguimiento no han demostrado efectos a mediano y largo plazo sobre la fertilidad femenina, una vez suspendidos los tratamientos, como tampoco efectos de frenación gonadal al compararlos con controles sin uso de anticonceptivos. Las dosis de los esteroides anticonceptivos son cada día menores, especialmente con los gestágenos de tercera generación , que son altamente específicos en los receptores y con nula transformación hepática como ocurre con el gestodeno. Este hecho permite bajar las dosis total de esteroides al producir anovulación con un mínimo de dosis y por lo tanto con menor estímulo de los receptores de esteroides en otros territorios. Las dosis de cada tableta anticonceptiva ya llega a 0,020 mg. En el mercado ya hay anticonceptivos con 0,015 mg de etinilestradiol por tableta. Además en los próximos año aparecerán gestágenos de cuarta generación, aun más semejantes a la progesterona y con actividad receptora casi igual a ella.
Amenorrea post uso del anticonceptivo.‑
La amenorrea post uso del anticonceptivo hormonal oral, tiene un grado de recuperación comparativo al de las adultas. La tasa de amenorrea remanente es la que se observa en la población general.
De hecho la menor dosis de esteroides anticonceptivos , ha hecho desaparecer progresivamente el efecto de amenorrea post suspensión al uso. Tal vez aun queda en muchos profesionales, no especialistas, la imagen de fármacos anticonceptivos con dosis altas de esteroides. Recordar que, ya no hay fármacos para uso anticonceptivo con dosis de 0,050 de etinilestradiol por tableta, que aportaban más de 1,05 mg por mes. Estos aportaban 2,5 veces más de estrógenos al mes, que los actuales.
Relación con el cáncer cérvico uterino y mamario.‑
La cuarta área de dudas se refiere a la influencia del consumo a tempranas edades de esteroides anticonceptivos en la tasas de cáncer cérvico uterino y mamario . Este tema aun necesita mayor investigación para separar los factores asociados al inicio precoz de las relaciones sexuales y el cáncer cérvico uterino.
El inicio de las relaciones sexuales, cambia todo el ambiente vaginal, colocando en contacto a una nueva flora de microorganismos con la zona de transición del cuello uterino y el endocervix. La relación entre los receptores celulares de esteroides y la influencia sobre la dinámica de crecimiento celular y síntesis de DNA tanto nuclear como citoplasmático son preguntas que se deberán resolver. Sin embargo, los efectos de los virus y algunos gérmenes cuyo desarrollo intracelular es total o parcial, afectan de manera importante el material genético. Este fenómeno aporta factores asociados al uso de métodos anticonceptivos, que en los estudios epidemiológicos se llaman factores "confundentes" o de "confusión". Lo que se mide u observa es el uso de anticonceptivos versus los que no lo usan, entre los que tienen y no tienen cancer.
Sin embargo lo que no observan estos estudios, es el control de las que tienen o han tenido una ETS y las que nó. De hecho, si una mujer en estudio está con anticonceptivos es casi una certeza que está con vida sexual activa y por lo tanto afecta a ETS.
Por razones de seguridad y de extremo cuidado , la OMS recomienda que las usuarias de anticonceptivos hormonales orales por 60 meses o más, deberían tener un papanicolau cada 6 meses, indiferente de la edad. Para las adolescentes solteras y con vida sexual activa, esta recomendación se hace difícil, pues no tienen ni acceso a servicios de salud, ni cobertura confidencial para financiar el Papanicolau. Es más, en algunos programas, las menores de 18 años no están incluidas en los programas de detección precoz, basados en las bajas tasas de prevalencia del cáncer cérvico‑uterino. Esto es un error epidemiológico de magnitud por mala interpretación aplicativa, para una enfermedad que tiene 10 o más años de evolución desde la etapa con signos de inflamación cervical hasta cáncer IN Situ.
En cuanto al cancer mamario, las investigaciones no son claras en asignar un mayor riesgo a las usuarias de esteroides anticonceptivos por tiempo de uso, tiempo de suspensión y latencia entre la aparición de la enfermedad y uso pasado de anticonceptivos hormonales
Sin embargo por mayor seguridad, es mandatario que la usuaria de anticonceptivos hormonales orales se autoexamine en forma rutinaria las mamas y sea controlada por profesional en forma rutinaria. Se debe discutir la continuidad del anticonceptivo hormonal en una adolescente con la aparición de una mastopatía. Esto necesita asesoría profesional.
3.2.‑ Hormonales Inyectables de larga duración (tres meses).‑
Esta corresponde a la Depomedroxiprogesterona 150 mg, intramuscular, que se usa cada tres meses. En nuestra experiencia, no es un anticonceptivo de uso rutinario en adolescentes por sus efectos sobre la atrofia del crecimiento endometrial, que condiciona amenorreas severas y prolongadas ya con la segunda o tercera dosis. Además hay fuerte aumento de peso y cefaleas que inducen los abandonos en alta frecuencia.
La indicación de su uso en adolescentes, para prevenir el primer embarazo es excepcional y lo hacemos en los siguientes casos:
* Adolescentes con bajo nivel intelectual o que por razones de salud biológica o mental están en proceso o trámite legal de esterilización tubaria.
* Adolescentes en severo riesgo de abuso sexual y sin posibilidades de uso de otro método temporal, esta indicación es excepcional una vez que han parecido los anticonceptivos inyectables mensuales que han sido investigados previamente por OMS.
* Adolescentes promiscuas por razones de salud mental con graves trastornos de la personalidad y serios conflictos familiares. Es perentorio que estas adolescentes usen de rutina condón masculino o femenino para la prevención del SIDA, lo cual por su condición de salud mental es casi una recomendación académica.
* Adolescentes abandonadas o "de la calle", con vida sexual promiscua y con grandes conflictos y dificultades para su rehabilitación social y cultural. En estos casos hay olvido de los anticonceptivos orales, el DIU facilita los procesos inflamatorios pelvianos. Es perentorio que estas adolescentes usen de rutina condón para la prevención del SIDA.
3.3.‑Hormonales inyectables mensuales.‑
Estos anticonceptivos corresponden a un sistema combinado. Hay dos que han tenido larga investigación por la OMS/HRP y que tienen la combinación de un progestágeno y un estrógeno. Uno de ellos tiene como pregestágeno a la cicloprovera, (25 mg) y como estrógeno el cipionato de estradiol (5mg), su nombre comercial es Cyclofem y lo comercializa en Chile Laboratorio Silesia. El otro compuesto tiene como progestágeno al Enantato Noretisterona, (50 mg) y como estrógeno al valeriato de estradiol(5 mg.), su nombre comercial es Mesygina y lo produce Laboratorio Schering. La experiencia ha sido amplia en adultas, pero muy escasa en adolescentes.
La experiencia con el Enantato de Noretisterona, ha tenido los mismos resultados descritos en adultas, aunque la experiencia es necesario ampliarla. La indicación ha sido hecha por médico y en general, se ha indicado en adolescentes que:
* Tienden a olvidar los anticonceptivos orales.
* Vida sexual con múltiples parejas.
* Coeficente Intelectual bajo o en el límite.
* Adolescentes que específicamente lo solicitan por la comodidad y confidencialidad y sin contraindicaciones de uso.
Lo que si es claro, es la contraindicación de los combinados mensuales que contienen 16 alfa‑17 alfa acetofenido dedihidroxiprogesterona o alfasona 150mg o 120 mg, con 10 mg de enantato de estradiol. En Chile existen comercializados dos marcas. Estos inyectables mensuales no los indicamos ni en adultas ni en adolescentes.
Las razones son las siguientes:
* Aportan 23 veces más de estrógeno mensual, acumulado, que el total mensual de una píldora anticonceptiva con 0,020 mg.
* El estrógeno dado como Enantato se acumula y mantiene por un tiempo a nivel plasmático después de suspender el uso. Esto no es recomendable por el efecto estimulador de receptores estrogénicos.
* En un estudio chileno de esteroides anticonceptivos y cáncer, parte de un estudio colaborativo de OMS/HRP. se encontró en un primer análisis un mayor riesgo relativo de cancer cervical. Esto no fue comprobado con mayor número de casos y con población de México y Colombia.
* Inicialmente este tipo de inyectables fue fabricado por laboratorios de experiencia en hormonas, pero desechado por sus efectos tóxicos en las pruebas de laboratorio en animales, (Un curioso efecto de hiperplasia de la hipófisis). La patente fue adquirida por laboratorios más pequeños que la han comercializado en España Portugal y Latinoamérica.
3.4.‑Implantes de Silastic con Progestágeno puro.‑
Estos son sistemas de cápsulas subcutaneas conteniendo levonorgestrel. El más conocido es el Norplant que tiene 6 capsulas y dura 5 años. Las experiencias en adolescentes son muy escasas. Al compararlas con usuarias de hormonales orales se demostró una significativa mayor continuidad de uso, mayor eficacia (menor numero de embarazos). Sin embargo las irregularidades menstruales, el aumento de peso y las cefaleas fueron significativamente más altas. Algo semejante se ha encontrado al comparar adolescentes que que abandonaron el uso de DMPA en comparación con Norplant. Se ha lanzado al mercado europeo un implante con levonorgestrel de dos cápsulas y 5 años de duración, con el nombre de Jadelle. La información de los resultados en adultas es semejante al Norplant pero de más fácil instalación y extracción. No se tiene información en adolescentes. También se lanzarán al mercado implantes con una sola cápsula con 3 keto desorgestrel y otro con Nomogestrol, (Implanon e Uniplant respectivamente), de los cuales no se tiene información en adolescentes.Las recomendaciones para adolescentes son muy semejantes a las discutidas con DMPA y los mensuales.
3.5.‑ Método postcoital o del arrepentimiento o del día siguiente.‑
Más que un método es una forma no convencional de uso de un anticonceptivo hormonal oral. Es el uso de dosis más altas de Hormonales Orales de dosis corriente de estrógeno (0,05 mg) hasta 72 horas después del coito ocurrido en fechas de potencial período fértil femenino. Hay varios esquemas para su uso. El más aceptado es de dos comprimidos orales cada 12 horas por dos o tres dias. Generalmente se produce un flujo por descamación del endometrio 8 a 10 dias de terminado el tratamiento.
También se utilizan los anticonceptivos hormonales combinados con 0,035 mg de etinilestradiol y levonorgestrel como gestágeno en dosis de 2 comprimidos cada 12 horas por dos dias. Es decir un total de 8 tabletas en los dias de tratamiento. La indicación se hace en el plazo máximo de 72 horas después del posible coito fecundante. La experiencia de CEMERA en los casos de violación ha sido buena, con buena tolerancia y flujo rojo en los 8 a10 dias siguientes del uso. El mecanismo de acción es el impedir la ovulación o la fertilización del óvulo por alteración de la motilidad ciliar de la trompa o por alterar sus ondas de transporte del óvulo no fecundado hasta el punto necesario para la fertilización. Tambien se plantea que podría impedir la implantación. Este método no tiene efecto una vez implantado el óvulo fecundado con lo cual no actuaría como abortivo, en este contexto.
Es un método altamente efectivo en la prevención del embarazo y debería ser manejado de rutina en todos los servicios de urgencia, donde consultan por primera vez las adolescentes que han sido violadas o abusadas sexualmente.
Como desventaja se producen en algunas adolescentes náuseas y vómitos. También posibles efectos teratogénicos cuando se fracasan y han sido usados más allá de las 72 horas postcoito.
Futuro de la Anticoncepción Adolescente.‑
La investigación en anticonceptivos en adolescentes es muy dificil y complicado por el hecho de ser menores de edad y por lo tanto los consentimientos firmados son de interpretación relativa y los riesgos inherentes podrían tener efectos civiles y legales impredecibles. Además está el aspecto metodológico de la búsqueda de controles de su misma edad que crea situaciones imposibles de obviar, pues el control de las adultas no es adecuado para responder todas las preguntas. Corrobora esta afirmación, el hecho que las publicaciones científicas en anticoncepción adolescente son muy pocas en relación a lo que se publica en adultas.
La anticoncepción en adolescentes se enfrenta a los siguientes desafíos:
* Aceptabilidad del anticonceptivo
* Cambios evolutivos de la psicología de la o el usuaria/o.
* Disponibilidad de servicios adecuados para jóvenes.
* Un anticonceptivo ideal para esta condición debe ser: eficaz, (prevención del primer embarazo), inocuo, altamente seguro, no invasor, independiente de la voluntad, fácil uso, confidencial, independiente de la disciplina de consumo diario y sin efectos tardíos, (anticonceptivo que se usará por largo tiempo dada la precocidad de inicio de uso), barato que facilite el acceso de los adolescentes de bajo nivel socioeconómico, donde se dan con mayor frecuencia las consecuencias negativas de la fecundidad precoz y de la adquisición de ETS y SIDA.
El autor percibe tres grandes vias de desarrollo:
* Anillos Vaginales liberadores de esteroides y absorbidos por la pared vaginal. Estos sistemas aun no se ha perfeccionado, siendo todavía la tasa de fracaso inaceptable para adultas y adolescentes. Los sistemas liberadores de Levonorgestrel y estradiol, como los liberadores de progesterona sola han dado buenos resultados, aunque con grandes diferencias individuales.
* Pildora mensual en el período pre o postovulatorio que interfiera con el alza de LH o con la formación del cuerpo luteo. Se está en fase II de investigación con el Mefipristone.
* Vacunas espermicidas o inhibidoras del acrosoma . Esta vía aun está en fase I y II de investigación.
Factores de éxito en la organización de programas de atención de adolescentes y en especial para entrega métodos anticonceptivos.
Son muy pocos los lugares donde un joven puede acudir para solicitar ayuda y orientación en sexualidad y reproducción. Los centros, consultorios o policlínicos están adaptados para atención de adultos o niños. Los programas especializados en adolescentes o en ginecología pediátrica y de adolescentes a nivel intrahospitalarios son excelentes para absorber las morbilidades de mayor complejidad, pero son una barrera para atención rutinaria y de orientación de jóvenes sanos y para la atención del adolescente varón. Son servicios de complejidad de mucho costo para la atención ambulatoria no mórbida.
Se describen a continuación algunos de los requisitos para instalar y hacer funcionar con éxito un sistema de atención para adolescentes que entre sus múltiples funciones está la prevención del embarazo y de las ETS y SIDA.
* Disponibilidad de Servicios para Jóvenes.‑ Esto significa la existencia real de un servicio para jóvenes y no sólo la intencionalidad de los profesionales para atender adolescentes, "si ellos consultan". Pueden adaptarse días u horarios diferidos para usar las mismas instalaciones de adultos y niños.
* Información de la disponibilidad de Servicios.‑ Información a los establecimientos escolares, grupos organizados de la comunidad con detalle de horarios, alternativas, requisitos y costos.
* Adecuada ubicación y fácil acceso sin la exposición pública innecesaria.‑ Localización de las instalaciones en un lugar de facil acceso, pero con la confidencialidad necesaria para la consulta de los jóvenes.
* Confidencialidad en la atención.‑ Esto significa privacidad en la información que solicitan al ingreso, en la entrevista, el examen físico, en la ficha clínica y en la información que eventualmente sea solicitada por adultos.
* Sistema de Recepción e Ingreso expedito sin burocracia.‑
Entrenar especialmente a la encargada de esta función. Aprender a escuchar y no sólo dar rígidas indicaciones administrativas.
* Eficacia del Servicio.‑ Entrega rápida del Servicio, una vez solicitado casi de inmediato con satisfacción de la demanda. Recordar que adolescente con fallas en la satisfacción de la demanda, no reclama, simplemente se va o no vuelve.
* Gratuidad o sólo costo básico.‑ En nuestra experiencia el cobro aunque sea una cifra simbólica, enseña y muestra al adolescente que es un servicio que ella/el, solicita y que es de su responsabilidad. No es un regalo, ni paternalismo. La/el adolescente han asumido una resposabilidad importante en su vida y en la de otro/a y por lo tanto el servicio solicitado es parte de esa responsabilidad y esfuerzo personal. No siempre es posible que cancelen algo, pues apenas tienen dinero para la movilización. Aquí se genera un grave problema, que es la dotación de anticonceptivos. En el caso de los orales los costos son mayores, especialmente de los indicados para adolescentes. Lo mismo ocurre con la disponibilidad de condones, pues con un buen servicio la demanda crece notoriamente.
* Actitud madura y positiva del equipo.‑ El respeto a un menor de edad debe ser el mismo que se brinda a un adulto.Los comentarios inadecuados o despectivos en nada contribuyen a la calidad de atención. Como tampoco la proyección de los problemas de adultos en un menor de edad.
* Servicio personalizado, amigable, positivo.‑ Esto no significa paternalismo o actitudes sobreprotectoras. "Las actitudes más adecuadas, son las normales".
* Elección del método.‑ En lo posible debe ser hecha con participación del adolescente y en lo posible en pareja y de acuerdo con las características de la actividad sexual. La decisión es con la instrucción e indicación médica y la aceptación voluntaria del adolescente y pareja adecuadamente informados.
* Entregar cuidadosas instrucciones en la primera visita.‑ La primera consulta es larga. En general es necesario tener una historia clínica completa con todos los detalles del desarrollo psicosexual y endocrinológico y no una ficha aparte sólo para anticoncepción, muy simple, como ocurre con los programas de adultos. Debe ser una ficha clínica completa.
* Tener normas técnicas escritas.‑ Estas cumplen con los objetivos básico‑funcionales para que el equipo de salud tenga criterios similares en la indicación y control de anticonceptivos. Es recomendable revisarlas y actualizarlas para que no se transformen en reglamentos administrativos.
* Conocer y revisar los aspectos legales.‑ Es necesario que todo el equipo de salud esté muy informado de los aspectos legales y reglamentarios referente al examen, indicación de medidas terapéuticas y de fármacos a un menor de edad. Así mismo es necesario conocer las regulaciones ministeriales al respecto. Se debe informar a los adolescentes y con claridad describir sus derechos, obligaciones y limitaciones.
En general el equipo de salud debe tener capacitación en salud sexual y reproductiva del adolescente, con especial énfasis en educación sexual. Esta capacitación debe incluir a todo el personal y no sólo al profesional.
Fuente: Dr. Ramiro Molina Cartes
